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市区町村
番地
建物名
性別
男
女
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1912
1913
1914
1915
1916
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1918
1919
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1926
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2000
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2011
2012
年
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日
電話番号
半角英数 例)00-1000-1111
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アンケート ※
Q1. このWEBサイトをお知りになったきっかけは?
雑誌
新聞
インターネット検索
友人・知人から
その他
Q2. 現在、または過去に健康食品をご利用されたことがありますか?
はい
いいえ
Q3. ご自身の健康状態で気になることはございますか?
便秘気味
免疫力・抵抗力
太り気味である
シミ・シワが気になる
血糖値が気になる
その他
Q4. ご自身の生活習慣で気になることはございますか?
食事が不規則
睡眠が不規則
タバコを吸う
お酒を飲む機会が多い
立ち仕事が多い
運動不足気味
その他
※印の項目にはすべて必ずお答えください。